Prostat Kanseri – Prof. Dr. Ural Oğuz

Kanser nedir? nasıl oluşur?

Kanser bir organ veya dokuyu oluşturan hücrelerin yapısının bozularak kontrolsüz çoğalmasıdır. Bu kontrolsüz çoğalma organın şeklini bozarak zamanla büyümeye başlar. Büyümenin hızı ise organ ya da dokunun yapısına ve kanser hücrelerinin cinsine göre farklılık gösterir. Zamanla çevre dokulara da yayılırlar. Kan ve lenf damarlarına girmeleri halinde vücudun diğer organlarına da yerleşir ki buna metastaz adı verilir.

Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen 2. kanser olup tüm dünyada her yıl yaklaşık tanı alan hasta sayısı 1 milyon civarındadır. Bütün prostat kanserlerinin %15’i ailesel, kalıtsaldır. Bu hastalarda kanser genellikle erken yaşlarda (<55 yaş) saptanır. Bazı kromozomlarda (sıklıkla 1. kromozom üzerinde durulmaktadır) prostat kanseri yatkınlık bölgeleri önerilmiş olmakla birlikte kesin bir gen lokalizasyonu gösterilememiştir.

Prostata kanseri için risk faktörleri nelerdir?

Prostat kanseri için en önemli risk faktörleri: Yaş, aile öyküsü ve ırk tır.

Prostat kanseri ileri yaş kanseri olup yaş ilerledikçe risk artar.

Ailede prostat kanseri tanılı akrabaların olması yine riski arttırmaktadır. Babada prostat kanseri varlığında risk 2 kat, kardeşte olması durumunda 3 kat artar. İkiden fazla birinci derece akrabalarda olması halinde ise risk 5 kat artar.

Irk, bir diğer önemli risk faktörüdür. Özellikle siyah ırkta prostat kanser görülme sıklığı artmıştır. Siyah ırktaki kanserler ayrıca daha agresif seyirli olmaktadır.

Son araştırmalarda “hipertansiyon” hastalığının prostat kanser riskini %15; “abdominal obezite”nin (bel çevresinin >102 cm olması) ise %56 arttırdığı gösterilmiştir.

Prostat kanserinde tarama nasıl ve kime yapılmalı?

50 yaş üzeri erkeklerde, aile öyküsü olan 45 yaş üzeri erkeklerde, 40’lı yaşlarda >1 ng/mL PSA ölçümü olan hastalarda ve 60’lı yaşlarda >2 ng/mL PSA ölçümü olan hastalarda PSA taraması önerilmektedir.

PSA nedir? Ne işe yarar?

“Prostat Spesifik Antijen” kısaca “PSA” olarak isimlendirilir. İsminden de anlaşılacağı üzere prostattan sentezlenen bu hormon bir serin proteaz proteinidir ve meninin koagülasyonunu önler. PSA kansere özgü değil organa (prostat) özgü bir hormondur. Dolayısıyla PSA yüksekliği her zaman kanser düşündürmez. Prostatın enfeksiyonları, sonda takılması ya da transüretral yapılan her türlü endoskopik

Prostat kanserinde belirtiler nelerdir?

Kanser sıklıkla prostatın idrar kanalından uzak olan ve rektum (barsak) ile komşu olan arka bölgesinden (periferik zon) geliştiği için erken dönemde klinik semptomu yoktur. Ancak kanser çok büyümesi halinde ileri evreye geldiğinde idrar kanalına bası yaparak işemede güçlüğe neden olabilir. Yine ileri evrelerde idrar ve meniden kan gelmesine neden olabilir. Kemiklere sıçradığı durumlarda (metastaz) bölgesel ağrılara neden olabilir.

Prostat kanser tanısı nasıl konulur?

Prostat kanserinin kesin tanısı biyopsi ile alınan prostat dokularında tümör hücrelerinin gösterilmesi ile konulur.

Parmakla rektal prostat muayenesinin önemi nedir?

Prostat kanseri sıklıkla prostatın rektum (barsak) ile komşu olan arka bölgesinden (periferik zon) gelişir. Prostatın bu bölümü, aynı zamanda komşuluğu nedeniyle rektal muayenede prostatın parmakla hissedilen kısmıdır. Bu bölgede ele gelen nodüller olası kanser için risk oluşturmaktadır. PSA’sı normalken muayenede şüpheli nodül olan hastaların yaklaşık %15 inde kanser saptanıyor olması prostat muayenesinin önemini ortaya koymaktadır.

Kime prostat biyopsi yapılmalıdır?

PSA değeri riskli seviyede olan hastalar ve PSA değeri normal olsa dahi parmakla rektal muayenede ele gelen nodüllerin olması durumunda prostat biyopsisi yapılmalıdır.

Tekrar biyopsi kime yapılmalıdır?

Yükselmeye devam eden PSA ölçümleri varsa,

Muayenede şüpheli lezyon varsa,

İlk biyopside ASAP (atypical small acinar proliferation) olarak adlandırılan patolojik tanı varsa,

İlk biyopside en az 3 odakta HPIN (high-grade prostatic intraepithelial neoplasia) olarak adlandırılan patolojik tanı varsa,

İlk biyopside intraductal carcinoma olarak adlandırılan patolojik tanı varsa,

MRI (multiparametric magnetic resonance imaging) görüntümelerde şüpheli alan varsa

Tekrar biyopsi yapılmalıdır.

Prostat biyopsi nedir, nasıl yapılır?

Rektumdan yerleştirilen prob yardımıyla prostatın ultrasonografik görüntüsü elde edilir. Bu görüntü klavuzluğunda lokal anestezi altında iğne yardımıyla prostattan 10-12 kadran doku örneği alınır. (Resim 1) Bu doku örnekleri inceleme için patoloji laboratuvarına gönderilir. Bu işlem sırasında her bir parçanın prostatın neresinden alındığının bilinmesi çok önemlidir. Zira tümörün lokalizasyonu ameliyat sırasında cerrahın yaklaşımını etkileyebilmektedir.

İşlem sıklıkla lokal anestezi ile yapıldığı için hastanın aç kalması gerekmez. Her ne kadar 100 mg aspirin kullanımının prostat biyopsi sonrası kanama riskini arttırmadığına dair çalışmalar bildirilmiş olsa da, hastaların işlemden en az 1 hafta önce kan sulandırıcı ilaçlarının kesilmesi istenir.

İşlem, rektumdan (barsak) yapılması ve bu bölgenin bakteri barındırması nedeniyle enfeksiyon riski barındırır. İşlem sonrası <%1 hastada ateş yüksekliği görülebilmektedir. Bu riski azaltmak için işlemden 1 gün önce antibiyotik başlanır ve işlem sonrası da en az 3 gün daha kullanılır. [/vc_column_text][/vc_column][vc_column width="1/2"][vc_single_image image="2857" img_size="full"][/vc_column][/vc_row][vc_row gradient_colors="%5B%7B%7D%5D" css=".vc_custom_1584012362695{margin-top: -150px !important;}"][vc_column][vc_column_text]Gleason skoru ve önemi nedir?

Kanser, organ ya da dokudaki hücrelerin farklılaşarak kontrolsüz çoğalması olarak tanımlanır. Prostat kanserinde bu farklılaşmanın derecesine göre her bir hastada gleson paterni hesaplanır. Bu patern 1 den 5’e kadardır. (Resim 2) En yüksek görülen 2 patern yan yana yazılıp toplanarak gleason skoru hesaplanır (Örn: Gl (3+4)7 gibi).Tek patern var ise bu patern 2 kez yazılarak toplanır (Örn: Gl(4+4)8). Prostat biyopsi materyalleri incelenirken 3’den daha düşük paternler raporlanmadığı için en küçük gleason skoru 6 iken en büyük gleason skoru 10 dur. Gleason skoru arttıkça kanserin agresifliği de artar ve metastaz yapma olasılığı yükselir.

Gleason skoru:6 iyi diferansiye kanser (iyi nitelikte farklışama gösteren)

Gleason skoru:7 orta diferansiye kanser (orta nitelikte farklışama gösteren)

Gleason skoru:8-10 kötü diferansiye kanser (kötü nitelikte farklışama gösteren)

Prostat kanseri nasıl evrelenir?

Evrelemede TNM sınıflama sistemi kullanılmaktadır. Burada T: tümörü; N: lenf nodlarını; M: uzak metastazı temsil eder.

Tx: Tümör varlığı değerlendirilmemiş

T₀: Tümör yok

T₁: Klinik olarak (parmakla ya da görüntüleme yöntemleriyle) tespit edilemeyen

T_1a:Başka nedenle yapılan ameliyat (TUR-P) materyalinde tümör dokuların <%5 de saptanır
T_1b:Başka nedenle yapılan ameliyat (TUR-P) materyalinde tümör dokuların >%5 de saptanır
T_1c:PSA yüksekliği nedeniyle yapılan biyopside tümörün yakalanması

T₂: Tümör prostat içinde sınırlı ve muayenede hissedilebilir

T_2a: Tümör prostatın bir tarafının (sağ ya da sol), yarısından azında vardır
T_2b: Tümör prostatın bir tarafının (sağ ya da sol), yarısından çoğunda vardır
T_2c: Tümör prostatın her iki tarafınında (sağ ve sol) vardır

T3: Tümör prostat kapsülünü aşmıştır

T_3a: Tümör prostat kapsülünü aşmıştır ya da mesane boynuna ilerlemiştir
T_3b: Tümör seminal veziküllere (meni bezleri) sıçramıştır

T4: Tümör seminal vezikül dışındaki komşu organlara yayılmıştır
Nx: bölgesel lenf bezlerinden örnekleme yapılmamış
N0: Bölgesel lenf bezlerinde tümör yok
N1: Bölgesel lenf bezlerinde tümör var

M0: Metastaz yok
M1: Metastaz var

M1a: Bölgesel olmayan lenf nodu metastazı
M1b: Kemik metastazı
M1c: Diğer uzak metastaz

Prostat kanserini lokalize, lokal ileri ve metastatik olarak sınıflandırabiliriz.

Lokalize prostat kanseri prostatta sınırlı (T_1-2, N₀, M₀) kanseri tanımlar. D’Amico sınıflamasına göre kendi içinde düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayrılır. (Tablo 1)

Tablo1: Lokalize prostat kanserinde D’Amico risk sınıflaması

Lokal ileri prostat kanserinde ise tümör prostatı aşmıştır, bölgesel lenf nodlarını tutmuş olabilir yada olmayabilir (T_3-4, N±, M₀).

Metastatik hastalıkta ise kanser başka organ ya da dokulara yayılmıştır.

Tablo 1

Prostat kanserinde tedavi seçenekleri nelerdir?

Prostat kanserinde tedavi hastalığın evresine göre farklılık gösterir.

Lokalize (prostatta sınırlı) prostat kanserinde risk gruplarına göre radikal prostatektomi ameliyatı, radyoterapi ya da radyoterapi + sınırlı bir süre LHRH tedavilerinden biri, hasta ile konuşularak karar verilir. Kanserin genel olarak yavaş seyirli olması nedeniyle “aktif izlem” denilen “tedaviyi erteleme” bir başka alternatiftir. Bunun için hasta seçimi ve hastanın takibe uyumu son derece önemlidir. Lokalize kanserde fokal tedaviler de öneri düzeyi düşük olmakla birlikte uygulanabilmektedirler.

Lokal ileri (prostattan taşmış ama başka organlara yayılmamış) prostat kanserinde radikal prostatektomi ameliyatı ya da radyoterapi +2-3 yıl LHRH analoğu tedavisi tercih edilir.

Metastatik (başka organ-dokulara yayılmış) hastalıkta ise orşiektomi (her iki testisin alınması) ya da LHRH anoloğu kombinasyonları uygulanmaktadır.

Çoklu metastazları olan hastalarda ise orşiektomi ya da LHRH anologları ile birlikte kemoterapi uygulanmasının yaşam süresini ortalama 13 ay uzattığı gösterilmiştir.

Metastatik kanserde hastanın testisleri niçin alınır?

Prostat kanseri bir erkeklik hormonu olan “testosteron” bağımlı bir kanserdir. Kanseri yavaşlatabilmek için vücuttaki testosteronun ana kaynağı olan testisler alınır. Bu tedavi ile kanser yaklaşık 24-36 ay süreyle sessizleşir. Ancak kanser hücreleri bu sürenin sonunda çoğalabilmek için testosteron dışında başka moleküller bulur ve hastalık bu aşamadan sonra “kastrasyon dirençli” olarak tanımlanır.

Testisleri almadan LHRH anoluğu / antagonisti ilaçlar ile de orşiektomideki gibi çok düşük testosteron seviyeleri sağlanabilir. Bu ilaçlar testis dokusundan testosteron üretilmesine mani olur.

Prostat kanserinin tedavisinde kemoterapinin yeri var mıdır?

Prostat kanserinde kemoterapi kastrastyon dirençli metastatik hastalıkta ilk tercihtir.

Ayrıca kastrasyon dirençli hale gelmemiş, yeni tanı almış hormon-duyarlı ama yüksek hacimli (visseral organ matastazı, ≥4 kemik metastazı ya da omurga dışı kemik metastazı) matastatik hastalık varlığında da kemoterapi ile yaşam süresinde yaklaşık 13 aylık bir uzama olduğu gösterilmiştir.

Tedavilerle ilgili hastaların çekinceleri

İdrar kaçırma

Radikal prostatektomi ameliyatı sonrasında idrar kaçırma ihtimali hastaları en çok kaygılandıran hususlardan biridir. Prostatın tamamen alınmasını takiben erken dönemdeki idrar kaçırma, yardımcı kasların güçlenmesi ile zamanla azalır. Ameliyattan sonraki 1. yılda hastaların tam kuruluk oranları farklı kliniklerde %80 ile %97 aralığında bildirilir. Burada hastanın yaşı, ameliyat öncesi idrar tutma sorunu varlığı, işlem sırasında mesane boynunun korunması ve cerrahi tecrube ameliyat sonrası idrar kaçırmayı etkilen önemli faktörlerdir.

Erektil disfonksiyon (sertleşme sorunu)

Radikal prostatektomi ameliyatı sonrasında görülebilen ve hastalarda kaygı uyandıran bir diğer durum ise ereksiyon (sertleşme) sorunudur. Ameliyat sonrası hastaların %70-75 inde farklı düzeylerde ereksiyon sorunları görülebilmektedir. Tabi burada cerrahi teknik (sinir koruyucu yaklaşım) ameliyat sonrası erektil disfonksiyon oranını önemli ölçüde etkilemektedir.

Radyoterapi sonrasında da hastaların yarısına yakınında ereksiyon sorunları görülebilmektedir.

LHRH agonistleri ya da orşiektomi ameliyatları sonrasında testosteron düzeyi çok azalttığı için ereksiyon sorunu yaşanmakta ve libido azaltmaktadır.