Böbrek Tümörleri

Böbrek kanseri tanısı nasıl konulur?

Böbrek kanserleri tüm kanserlerin yaklaşık %2’sini oluşturur. Son yıllarda böbrek kanserli hasta sayısı bir miktar artmış olmakla birlikte kansere bağlı ölüm oranları pek çok ülkede azalmıştır. Böbrek kanserleri sıklıkla bulgu vermez yani hastalığı işaret eden özgün belirtiler bulunmaz. Çoğu böbrek tümörü rutin görüntüleme işlemleri sırasında tesadüfen bulunur.

Buna karşın  10 kişiden birinde yan ağrısı ve idrar kan gibi belirtiler olabilir. Bazen nadir de olsa  paraneoplastik sendrom denilen durumlar görülebilir. Bunlar vücutta oluşan herhangi bir kanser tipi tarafından oluşan ve yüksek kan basıncı, kilo kaybı, ateş, anemi, kas kitlesi kaybı ve iştah kaybı gibi reaksiyonlardır. Böbrek kanseri ile ilişkili sendromlar sıklıkla karaciğer enzimleri ve trombosit değişiklikleri içerir.

Kemik ağrısı veya inatçı öksürük kanserin vücudun başka yerlerine de yayıldığının belirtisi olabilir.

Ultrason ve Bilgisayarlı Tomografi (BT) / Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) gibi görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler ve çeşitli nedenlerle sık görüntüleme yöntemlerine başvurulması nedeniyle  erken dönemde tanı konulma oranlarının arttığı görülmektedir. Böbrekteki solid kitleler aksi ispat edilmedikçe malign (kötü huylu, habis) kabul edilmelidir. Kitlenin kesin tanısı ve tiplemesi ise biyopsi ya da ameliyatla çıkarılan kitlenin patolojik incelemesi ile konulur.

Böbrek kanserinin tipleri nelerdir?

Böbrek kanserlerinden en sık görüleni böbrek hücreli karsinom (BHK)’ dur. Böbrek hücreli karsinom kendi içinde 3 alt tipe ayrılır.

1. Berrak hücreli BHK: En sık görülen ve en agresif seyirli olanıdır. Sıklıkla 3. Kromozamdaki von Hippel-Lindau (VHL) gen mutasyonu eşlik eder. Bunun dışında yine VHL gen komşuluğunda yer alan SETD2, BAP 1 ve PBRM1 tümör süpresör genlerinin de berrak hücreli BHK lerde etkilendiği bilinmetedir.
2. Papiller BHK: 2. en sık görülen alt tipidir. Farklı olarak MET gen mutasyonuyla ilişkilidir. Berrak hücreli Kanser ile karşılaştırıldığında daha çok organa sınırlı olma eğiliminde olup sıklıkla exofitik( böbreğin dışına doğru büyüme) büyüme gösterirler.
3. Kromofob BHK: kapsülsüz kitlelerdir. Furhman grade’lemesi yapılamaz. Prognozu diğer ikisine nazaran daha iyidir.

Selim tümörler:

Böbrekteki bazı tümörler kanserojen değildir. Bunlar selim böbrek tümörleri olarak bilinir. Böbreğin selim tümörlerinden en sık görülenleri onkositoma ve anjiolipomadır. Bu tümörler için en sık uygulanan tedavi yaklaşımı parsiyel nefrektomi ve aktif izlemdir.

Böbrek kistleri

Böbrekte en sık görülen benign lezyonlardır. Bu sıvı dolu keseler böbreğin üzerinde bulunur ve BT ile kolayca tanınır. Kistler malign (habis) olabilirler. Bu durumda cerrahi ile çıkarılmaları gerekir.

Bosniak sınıflamasına göre 1 den 4 e kadar sınıflanırlar. Bosnik tip 3 kistlerin yarısı, Bosniak tip 4 kistlerin %90 ı malign karakterdedir.

Prognostik (Kanserin İlerlemesi) faktörler nelerdir?:

Anatomik faktörler: Büyük tümör boyutu, venöz invazyon, böbrek kapsülüne invazyon, böbrek üstü bezlerine invazyon lenf bezlerine ve uzak organlara yayılım  kötü prognostik faktörlerdir.

Histolojik Faktörler: tümörün Fuhrman derecesi, subtipi, sarkomatoid yapı içermesi, mikrovaskuler invasion, tumourde nekroz varlığı ve toplayıcı sistem invazyonu prognozda önemlidir.

Klinik faktörler: hastanın genel performansı, lokal semptom varlığı, aşırı zayıflık, anemi, platelet diye adlandırılan kan pıhtı hücrelerinin miktarı, kandaki nötrofil/ lenfosit hücrelerinin oranı, kandaki C-reactive protein (CRP) ve albümin düzeylerde prognozda önemli göstergelerdir.

Moleküler faktörler:  3p kromozomu üzerindeki BAP1 ve PBRM1 gen kaybı, prognozu en kötü olan şeffaf hücreli böbrek tümörlerinin % 90 ında görülmektedir ve tümör rekürrensi (tekrarı) için önemli bir risk faktörüdür. Özellikli BAP1 mutasyonu olanlarda sonuçlar daha kötü bildirilmiştir.

Böbrek tümör biyopsisi

Ultrason veya bilgisayarlı tomografi eşliğinde iğne ile biyopsi böbrek tümörlerinde yapılabilir ancak  tanıda kullanılan standart bir işlem değildir.

Şu durumlarda biyopsi gerekir:

– Tarama sonuçlarınız yeterince net değilse

– Aktif izlem ile tedavi edilebilecek kadar küçük tümörünüz varsa

– Radyofrekans ablasyon veya kriyoablasyon ile tedavi edilebilecek kadar küçük tümörünüz varsa

Böbrek kanseri nasıl evrelenir?

Böbrek kanserinin farklı dönemleri vardır. Tümör böbrekte sınırlı ve yayılmamışsa lokalize böbrek kanseri olarak adlandırılır. Lokal ilerlemiş böbrek kanserinde tümör böbreğin dışına çevreleyen dokuya doğru büyümüş, venlere, adrenal bezi ve lenf nodlarına uzanmıştır. Uzak lenf nodlarına veya diğer organlara sıçramışsa metastatik hastalıktan bahsedilir.

T1a: Böbrekte sınırlı (böbrek kapsülünü aşmamış) 4 cm.’den küçük tümör

T1b: Böbrekte sınırlı (böbrek kapsülünü aşmamış) 4-7 cm arasında ebatları olan tümör

T-2:Böbreğe sınırlı > 7 cm kitleler

T2a: Böbrekte sınırlı (böbrek kapsülünü aşmamış), 7 cm.den büyük ancak 10 cm’den küçük çaptaki tümör

T2b: Tümör çapı 10 cm’den büyük ve böbrek kapsülünü aşmamış

T-3: Lokal ileri tümörler

T3a: Renal ven yada dallarına sirayet etmiş tümör; ya da perirenal yağ dokuya uzanan ama gerotayı aşmamış tümör

T3b: Diyafram seviyesinin altında vena cava inferior tutulumu

T3c: Diyafram seviyesinin üzerinde vena cava inferior tutulumu, ya da vena cava duvarına invaze olmuş tümör

T-4: Böbrek etrafındaki yağ dokusunu saran zarı (Gerota fasiyası) aşmış

Lenf Bezleri:

Nx:    Bölgesel lenf bezleri değerlendirilmemiş

N0:    Bölgesel lenf bezlerinde tümör yayılımı yani metastaz yok

N1:    Bölgesel lenf bezlerinde tümör yayılımı yani metastaz var.

Uzak Metastaz:

M0:     Kanserin uzak organlara yayımı yok

M1.    Kanserin uzak organlara yayılımı mevcut.

Lokal ileri böbrek kanseri nedir?

Tümörün böbreğin etrafındaki kan damarları, yağlı doku, organ ve lenf bezlerine yayılması anlamına gelmektedir. Evre III ya da IV olarak adlandırılabilir ve tümörün ne kadar uzağa yayıldığını göstermektedir.

Böbrek kanserinde destek ve tedavi nasıldır?

Lokalize böbrek kanserlerinde kür elde etmek için cerrahi yaklaşım en uygun olanıdır. Boyutu ve yerleşimi müsait olan tümörlerde parsiyel nefrektomi (böbreğin korunarak tümörlü alanın çıkarılması) yapılmalıdır. T2 (>7 cm) tümörlerde ya da lokalizasyonu parsiyel nefrektomiye uygun olmayan hastalarda ise radikal nefrektomi (böbreğin ve çevre dokuların çıkarılması) ameliyatı uygulanır. Radikal / Parsiyel nefrektomi laparoskopik ya da açık yöntemlerle yapılabilir.

Lokal ileri böbrek kanserlerinde ise lenf nodu tutulumu saptanması halinde lenf nodlarının da çıkarılması önerilir. Vena cava trombüslerinde ise tümörlü böbrekle birlikte trombüs de çıkarılmalıdır.

Eğer cerrahi imkansız ya da  çok riskli ise embolizasyon (tümöre giden atar damarlar kapatılarak kanser hücrelerinin beslenmesi bozulur) önerilebilir.

Özellikle ileri yaşlı hastalarda küçük böbrek tümörü varlığında (< 4 cm) aktif takip edilmesi önerilebilir. Yapılan çalışmalar göstermiş ki küçük kitleler izlendiğinde hastaların sadece %1 inde tümör metastaz yapmaktadır. Aktif takip döneminde tümör düzenli doktor muayeneleri ile izlenir. Tümör büyümeye devam ederse ek tedavi gerekebilir. Bu durumda ablasyon (radyofrekans- ya da krio- ) tedavisi iyi bir alternatif olabilir.

Ablasyon tedavisi radyofrekans ablasyon (RFA) veya kriyoterapi olabilir. Bu işlemler ile ısıtarak (RFA) veya dondurarak (kriyoterapi) tümör hücrelerinin öldürülmesi hedeflenir.

Kanser teşhisi hasta ve hasta yakınlarının yaşantısına ciddi etki yapar. Anksiyete (endişeye), korku ve depresyona yol açabilir; is ve sosyal hayatını etkileyebilir. Hastalar destek ihtiyacı olduğunda bu durumu doktoruyla paylaşmalıdır.

Cerrahi sonrası ilk gün veya haftalarda günlük aktiviteler için yardıma ihtiyaç olabilir. Hasta refakatçisi ameliyat sonrası ilk günlerde önemli olabilir.

Ameliyat sonrası kontrollerde takip protokolünün nasıl olacağı patoloji ve evreye göre planlanmalıdır.

Tedavi sırasında ve sonrasında yaşam tarzınızı devam ettirmeniz önemlidir. Sebze, meyve ve sütten oluşan dengeli bir diyetle beslenmeye çalışın. Sigarayı bırakmaya çalışın. Ameliyat sonrası daha hızlı iyileşmenize yardımcı olabilir.

Tedavinin riskleri var mıdır?

Radikal nefrektomi lokal- lokal ileri böbrek kanseri tedavisinde yaygın uygulanan bir işlemdir. Hasta tek böbrekle kaldığı için, özellikle diabet (şeker hastalığı), hipertansiyon gibi ek hastalığı olan hastalarda daha fazla olmak kaydıyla kronik böbrek yetmezliği riski artar. Ayrıca, ameliyattan sonra olası azalmış böbrek fonksiyonları, kalp ve damar hastalıkları açısından risk oluşturur.

Tüm büyük ameliyatlarda olduğu gibi anesteziye ait genel riskleri de barındırır.

Takip nasıl olmalı ve nelere dikkat edilmelidir?

Ameliyat sonrası klinik ve patolojik evreye göre bir takip protokolü oluşturulmalıdır. Tedavi esnasında ve sonrasında sağlığın korunması da çok önemlidir ve amaçla düzenli fiziksel egzersiz yapmak, kullanıyorsa sigarayı bırakmak tümör gelişim riskini azaltacaktır.

Sebze, meyve ve süt ürünlerini içeren dengeli bir diyetle beslenilmesi önerilir. Ekmek, patates, pirinç ve makarna gibi nişastalı yemekler ve et, balık ve yumurta gibi proteini zengin besinler tüketilmelidir. Buna karşın şekerli, tuzlu ve yağlı yemeklerden mümkün olduğunca sakınılmalıdır.

Tedavi sonrası, hastalığın prognozu (gidişatı) endişe yaratabilir. Kanserin tekrarlaması korkusunu hastalarda sıklıkla görürüz. Eğer bu durum sizde de endişe ve korku yaratıyorsa psikolojik destek ihtiyacı olabilir.

Metastatik Böbrek Kanseri

Böbrek tümörleri diğer organlara veya lenf bezlerine yayılabilir. Buna metastatik hastalık denir. Metastatik hastalıkta, böbrek tümörü primer tümör olarak adlandırılır ve diğer organlardaki tümörlere metastaz denir. Böbrek kanseri metastazı genellikle akciğer, kemik, uzak lenf düğümleri ya da beyne yayılır. Metastatik hastalık asemptomatik olup bulgu vermeyebilir ya da kanserin yayıldığı yere göre farklı belirtilere neden olabilir. Akciğer metastazında sıklıkla kalıcı kronik bir öksürük veya kemik metastazı durumunda kemik ağrısı olabilir.

Metastatik hastalığın tedavisinde cerrahi ile birlikte hedef tedavisi olarak bilinen antianjiogenik tedavi kombinasyonu önerebilir. Nadir durumlarda immunoterapi kullanılabilir.

Metastatik Böbrek Kanserinde risk sınıflaması

Burada risk sınıflarını oluşturmak için MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) prognostik sistemi kullanılmaktadır. Hastanın performans durumu (Karnofsky performans statusu<80), tanı ve tedavi arasında geçen süre(<12 ay), kandaki laktat dehidrogenaz (LDH) ve kandaki kalsiyum düzeyleri (>10 mg/dl), kan hemoglobin (anemi) ve nötrofil düzeyi ile belirlenir. Hastalar iyi, orta ve kötü prognostik risk sınıflarına ayrılırlar.

Metastatik Böbrek Kanserinde Tedavi seçenekleri

Eğer metastatik hastalık varsa böbreğin cerrahi olarak çıkarılması (sitoredüktif nefrektomi), tümör yükünü azaltmak ve semptomları hafifletmek için tavsiye edilir. CARMENA çalışmasının sonuçları gösterdi ki iyi risk grubundaki hastalarda sitoredüktif nefrektomi sağ kalımı belirgin uzatırken, orta ve kötü risk grubundaki hastalarda sağ kalıma yararı olmamaktadır.

Metastaz çok fazla ağrı veya diğer belirtilere neden olursa, bu metastatik tümörleri çıkarmak için ek ameliyat gerekebilir. Primer tümörün çok büyük olmadığı ve  diğer böbreğin çalışmadığı ya da tek böbrekli hastalarda sitoredüktif parsiyel nefrektomi uygulanabilir. Metastatik hastalıkta, cerrahi ilaç tedavisi ile kombine edilir.

Metastazın tedavisi için radyoterapi de önerilebilir. Ancak böbrek tümörleri genelde radyoterapiye cevap vermezler. Bu nedenle sadece cerrahi ile çıkarılamayacak primer tümörün veya metastazın neden olduğu semptomları hafifletmek için önerilebilir. Tüm bunlara rağmen oligometastatik hastalıkta ya da primer tümörün tedavisinde fraksiyon başına yüksek dozlar kullanılarak, birkaç fraksiyonda verilebilen stereotaktik vücud radyoterapileri ile renal hücreli karsinomda radyoterapinin rolü önem kazanmaya başlamıştır.

Genellikle, metastatik hastalık tedavi edilemez. Metastatik hastalığın tedavisi primer tümörün boyutunu ve metastazları azaltmayı amaçlamaktadır. Bu hastaya daha uzun yaşam ve daha az semptom şansını verecektir. Burada bahsi geçenler genel bilgilerdir ve her hastada tedavi farklılıkları olabilir.

Kemoterapi de böbrek kanserine çok etkili bir tedavi seçeneği değildir. Metastatik tümörlerde 5-florourasil ile kombine immünoterapi primer tümörün komplet rezeksiyonu (tamamen çıkartılması) sonrası etkili olabilir.

Metastatik böbrek kanserlerinde İmmünoterapi kullanılmakta olan ilaç tedavilerindendir. İmmünoterapi tümör hücreleriyle mücadele etmesi için bağışıklık sisteminin güçlendirildiği bir tedavi türüdür. 2 farklı immünoterapi metastatik böbrek tümörlerinde kullanılabilir.

– Interferon-alfa (INF-α)

–  Interlokin-2 (IL-2)

Antianjiogenik tedaviler ise metastatik böbrek kanserlerinde en çok kullanılan ilaç tedavileridir.

Tümörü küçültmek için ameliyat öncesi ilaç tedavisi önerebilir. Bazı durumlarda, antianjiogenik tedavi kanserin buna nasıl tepki vereceğini görmek için ameliyattan önce kullanılır. İyi yanıt alınırsa cerrahi sonrası tedaviye devam edilir. Cerrahi tedavi mümkün değilse, ilaç tedavilerine başlanır. Genellikle kan damarlarının oluşumunu önleyerek tümör büyümesi üzerinden etki eden antianjiojenik tedavi tercih edilir.

Antianjiogenik Tedavi

Bu tedaviler medikal onkolog tarafından düzenlenir ve uygulanır. Ancak böbrek kanserinlerinde de multidisipliner yaklaşım ile tedavi ve takip çok önemlidir.

Böbrek kanser tedavisindeki sık kullanılan antianjiogenik (tirozinkinaz inhibitörleri ve monoklonal antikor) ilaçlar:

-Sunitinib -Pazopanib -Axitinib -Sorafenib -Tivozanib -Bevacizumab

mTOR inhibitörü ilaçlar ise enzime saldırarak tümörü küçültmeyi hedefler. mTOR, TOR (target of rapamycin) protein ailesinden bir serine/ threonine kinazdır. mTOR inhibisyonu ile hem hücre siklüsünde görev yapan proteinlerin mRNA translasyonunda azalma olur hem de HIF-1α translasyonu azalır. Bu yolağı inhibe eden ajanlar 2 tanedir:

-Temsorulimus -Everolimus

Bu tedaviler sırasında bitkinlik, bulantı sık görülen yan etkilerdir. Ayrıca ishal ve kabızlık olabilir. Tedavi sırasında yüksek tansiyonunuz olabilir. Bu ilaçları alırken nefes darlığı, göğüs ağrısı ve şişmiş ayak bilekleri ve ayaklarda şişme ile karşılaşabilirsiniz. Ayrıca pıhtı oluşumuna neden olarak kalp krizi ve inme riskini arttırabilir. Cildinizde kuruluk, kızarıklık veya döküntü olabilir. Bazı durumlarda cilt sarıya dönebilir ve tedavi bittikten sonra düzelebilir. El ve ayak parmaklarında uyuşma ve karıncalanma ile karşılaşabilirsiniz. Tedavi sırasında saçınız griye dönüşebilir. Tedavi seansları arasında bazı renkler geri gelebilir. Avuç ve ayak tabanında kabarcıklar ve kızarıklar (el ayak sendromu) gelişebilir ya da ağızda acı tat hissi ortaya çıkabilir.